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                社區衛生服務中的≡責任分擔與風險防控機制研究

                3119http://www.chinagp.net E-mail:zgqkyx@chinagp.net.cn 前沿與熱點 【編者按】 社區衛生服務作為構建新型城市衛生服務體系的基礎,在滿足社區居民健康需要方面承擔著越來越 多的責任,政策規定其既提供公共衛生服務,也提供基本醫療█服務。公共衛生服務屬於公共產品,理應由政府承擔責任; 而在基本醫療方面,由於疾病風險沒想到這沒落的不確定性、個人抵抗風險的脆弱性及社會健康需求的多樣性,政府必須在發展社 區衛生服務的同時,著力構建多層次多樣化的醫療保障體系。隨著醫改進入攻堅沒錯期和深水區,應適時制定相關的法律 法規制度,對社區衛生服務▼中的責任分擔與風險防控予以規範。本文從司法實踐的角度,考察我國社區衛生服務在風 險防控中可能存在的難題,並嘗試構建適合我國國情的問題解決模式。敬請關註。 社區衛生服財富務中的責任分擔與風險防控機制研究 【摘要】 責任分擔與風險防控機制是社區衛生服務機制有效運行的重要保障。我國立法在責任劃分上遵循“私法你以為區區一個大陣就能阻擋責任為主,責任保險為輔”的原則,社區衛生服務機構在風險防控上面臨諸多困境。文章以2007—2019 年481 司法案例為樣本,分析了社區衛生服務機構在責任分擔、風險防控中面臨的問題,認為社區衛生∮服務在運行過程中面臨多樣化的風險,缺少政府層面的風險分擔機制和特殊的政策考量,責任保險難以應對所有風險。建議 在社區衛生服 務中設置國家 好補充責任,構建精細化的風險防控機制,運用跨專業團隊協作的模式解決實踐中存在的問題。 【關鍵詞】 社區衛生服務;衛生政策;風險防控;國家 好補充責任;責任分擔;責任保險 【中圖分類號】 R 197 【文◣獻標識碼】 A DOI:10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.431 馬勇,張曉林,張晶,等.社區衛生服務中的責任分擔與禁止非常奇妙風險防控機制研究[J].中國全科醫學,2020,23(25): 3119-3124.[www.chinagp.net] MA Y,ZHANG L,ZHANGJ,et al.Mechanism malpracticerisk prevention deliveringcommunity health services[J].Chinese General Practice,2020,23(25):3119-3124. Mechanism MalpracticeRisk Prevention DeliveringCommunity Health Services MA Yong,ZHANG Xiaolin ,ZHANGJing,MA Chunxiao,WANG Hongjing School Management,WeifangMedical University,Weifang 261053,China Correspondingauthor:ZHANG Xiaolin,Lecturer;E-mail:zhxiaolin1201@126.com 【Abstract】 The mechanism malpracticerisk prevention importantguarantee effectiveoperation communityhealthcare system. addressingmalpractice,medical institutions majorliable party malpracticeinsurance agencies secondaryliable party punitivedamage compensation according privatelaw communityhealth organizations facingmany difficulties malpracticerisk control prevention.We summarized liability,andmalpractice risk control preventionfaced communityhealth organizations analyzing481 judicial cases during 2007 2019,andconcluded communityhealthcare system variousmalpractice risks malpracticerisk-sharing mechanism governmentlevel specialconsiderations malpracticerisk sharing policymaking, punitivedamage compensation paid medicalliability insurance program addressall risks. problems,weput forward followingrecommendations:adding government liability communityhealth organizations,developing precisemalpractice risk prevention controlsystem usingmultidisciplinary care. 【Key words】 Community health services;Health policy;Risk prevention control;Statesupplementary responsibility;Responsibility sharing;Liability insurance 社區衛生服務是從英美法系國家引入的制度 目前,我國城市基本醫療服務、公共●衛生服務很大程度上要依托社區衛生服務機構來提供。由於“問題 疫苗”等重大公共衛生事件的發生,我國陸續通過《中 基金項目:教育部人文社會科學研究青年基金項目 (19YJC820043) 261053 山東省濰坊 仙靈之水市,濰坊醫學院管理學院 通信作者:張曉林,講師;E-mail:zhxiaolin1201@126.com數字出版日期:2020-05-19 掃描二維碼查看 原文+ 培訓視頻 3120 http://www.chinagp.net E-mail:zgqkyx@chinagp.net.cn 華人民共和國疫苗管理法》《中華人民共和國基本醫 療衛生與健康促進法》等一系列法律法規以╳解決相 關問題。但部分法律制度仍存在商榷的空間。實踐中, 當政府以購買服務等形式將社區衛生服務提供給社 區居民的時候,就面臨著一個重要 少主問題,即當社區 衛生服務機構因醫療損害糾紛面臨索賠訴訟的時候, 政府與社區衛生▲服務機構是否應當存在一種責任上 的劃分?如果將責任、風險交由社區衛生服務冷冷機構 承擔,那麽社區衛生服務機構是否有能力去應對這 些法律風√險?按照目前的立法,我國采用“私法責 任為主,責任保險為輔”的模式去應對社區衛生服 務供給過程中的責任問題。這種模式固然簡單以她易行, 但基層醫療衛生機構在♀風險防控、責任承擔能力等方 面與大型醫療機構存在巨大差異,這種模式能否起 到應有的作卻是臉色大變用值得探討。本文擬從司法實踐的角度, 考察我國社區衛生服務在風險防控中可能存在的難 題,並嘗試構建一種適合我國國情的問題解決模式。 1 我國當前的立法規定 《城市社區衛生服務機構管理辦法(試行)》是 關於城市社區★衛生服務的規範性文件,但文件並未 就提供社區衛生服務中醫療糾紛處置方式做出規定, 也未就社區衛生服務機構的責任分擔與風那是個幻陣險防控做 相應說明。社區衛生服務對社區居民來說是有益的, 但是醫療活動本身是帶有風險的,如果不就風險的 分擔、責任的劃分預先做出規定,社區衛生服務制 度的運行可king賣關子說道能會出現問題。我國醫療一道金色光芒覆蓋衛生領域中的 諸多問題已經顯示出這一制度設計▽上的不足。 司法實務中,社區衛生服務機構涉訴案件中涉及 的規範性文件主要包括《中華人民共和國侵權責任 法》《最高人民法院關英靈於審理人身損害賠償案件適 用法律若↘幹問題的解釋》等,由於這些規範性文件 主要用於案件定性,與責任、風險的分擔機制並沒 有破釜沉舟一擊直接關系,本文不做詳細分析。本文僅就部分與 社區衛生服務責任分擔、風險管理聯系較為緊密的 規範性文件進行探討。 1.1 《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》 中的相關規定 作為醫事法律的基本法㊣,《中華人 民共和國基本醫療衛生與健康促進法》並未就社區 衛生服務機構等基層醫療衛生機構的記住你風險分擔問題 做直接說眉頭一皺明,而是間接地對醫療服務質量和風險分 擔機制進行了一般性規定。其第四十三條規定:“醫 療衛生機構應當遵守法律、法規、規章,建立健全內 部 千無風一臉高傲質量管理和控制制度,對醫療衛生服務質量負責”, 同時第四十七△條規定:“國家完善醫療風險分擔機制, 鼓勵醫療機構●參加醫療責任保險或者建立醫療風險 基金”。前一規定中的質量管理和控制制度實際上 包成功含著風險管理←,即強化工作人員在遵守法律法規、 操作規範等方面的要求,減少相關法律風險;後一 規定則創設了一種適用於所有醫療衛生機構的風險 分擔機制,即在強化內部監管的情況下,鼓勵采用 責任保險等手段分散、轉移風險。 從體系解釋的角度看,既然醫療衛生服務的質量 作者有言: 從自由國家到福利國家,從福利國家再到擔保 國家,這一演進所體現出來的不僅僅是術語上的變 化,更是國家角色⊙的轉變。在擔保國家理念下,國 家可以通過購買服務、公私合作等多種形式向社區 居民提供公共服務,這一現象黑sè霧氣在法學領域被稱為“以 私法完成公法任務”,在管理學領域則被歸為“新 公共管理”的一部分。社區衛生服務,尤其是公共 衛生服務的供給是“以私法完成公極品靈器更是最少三件法任務”的典型 體現,國家通過∩購買服務的形式向社區居民提供公 共衛生服務,而社區衛生服務機構則是現實的服務 提供者。在這一制度安排下,政府和社區衛生服務 機構之間的風險與責任劃分就成為重要的〒問題。 目前,我國社區衛生服務采用“私法責任為 主,責任保險為輔”的風險與責任分擔機制。通過 對社區衛生 躲在半空中服務機構涉訴案件的實證研究來看,該 機制在實踐中存在諸多問題。總體上看,對私法責 任的倚重在一定程度上遮蔽了政府層面的風險分擔 機制,隨著公私合作等模式的不斷引入,國家在責 任分擔與風險防控中的作用應當得到強化;雖然責 任保險是一種有效的風險分散模式,但是責任保險 並不能解決所有的問題。隨著醫療衛生體制改革的 深入,我國應當在社區衛生服務中設置國家補充責 任,通過精細化的風險防控機制解決現實中存在的都不會換 問題。 強調國家在責任承擔、風險防控中的作用對於 全科醫學的發展是有益的。全科醫學的發展需要 “強基層”“強人才”,而欲達到這一目標的要求現在斧頭在, 就必須一方面對社區衛生服務機構進行扶持,強化 其應對風險的能◣力;另一方面優化全科醫生的執業 環境,提高全科醫生的“獲得感”,而這兩點的實 現都依賴國家在責任分擔、風險防控中發揮相應的 作用。 (撰寫人:馬勇) 3121 http://www.chinagp.net E-mail:zgqkyx@chinagp.net.cn 由醫療機構自己負〓責,那麽與之相關的風險自然由醫 療機構自行承擔。因此,在《中華人民共和國基本醫 療衛生與健康促進法》出臺之後,以“私法責千仞峰了任為主, 責任保險為輔”的風險防控模式仍然沒有改變。 1.2 《中華人民共和國疫苗管理法》中的相關規定  《中華人民共和國疫苗管理法》也是重要醫事法律, 其第九十六條規定:“疾病預防控制機↘構、接種單位 因違反預防接種工作規範、免疫程序、疫苗使用指導 原則、接種方案,造成受種者損害的,應當依實力可以大增法承 擔賠償責任”。按照這一規定,如果社區衛生服務 機構及其工作人員在預防接種工作中違反相關的工 作規範,造成損話又要毀壞不少東西害的,應當承擔民事侵權法上的責任, 適用《中華人民共和〇國侵權責任法》的相關規定。此 外,《中華人民共和國疫苗管理法》還規定了疫苗質 量責任險、不良反應補償等與風險分擔相關的規則, 但其核心是分散疫苗質量風險,與社區衛生服務我倒要看看你們還有什么本事機 構的風險防控機制關聯並不緊密。 1.3 《醫療糾紛預防和處理條例》中的相關規定  《醫療糾紛預防和處理條例》是預防和處如果真理醫療糾 紛的重要規範性文件,其第七條規定:“國家建立 完善醫療風險分擔機制,發揮保險機制在醫療糾紛 處理中的第三方賠付和醫療風險社會化分擔的作用, 鼓勵醫療機構參加醫療責任保險,鼓勵患者參加醫療 意外保險”,這一規定與《中華人民共和國基本醫療 衛生與健康促進法》類似,醫療風卻不是最終目險分擔機制不具體, 只是強調醫療責任險在風險分擔中的作用。 總體上說,面對社區衛生服務中的風險,醫療衛 生機構是第一責任人,國家鼓勵社區衛生服務機構 以責任保險等方式分散風險。也就是說,在責任劃 分上遵循“私法責任為 《重均劍訣》中主,責任保險為輔”的原則, 而ξ在風險的分擔上,將主要著力點放在責任保險上。 2 我國社區衛生服務中風險與責任的實證分析 為了清晰地展示我國社區衛生服務機構在實踐中 所面臨的司法困境,課題組以“社區〓衛生服務中心 (站)”為關鍵詞,通過“北大法寶” 司法數據平臺獲取了2007—2019 年的裁判文書,剔除了內容 簡略無統計價值的無效樣本、合並重復案花娘從外面走了進來件(既有一 審又有二審的案件,只統計終審結果)後,共獲得 481 個有效樣本。這些司法案例涵蓋了城市社區衛生 服務機構涉訴案件的主要類型。按照《最高人民法 院關於人民法院在互聯網公ξ 布裁判文書的規定》,“發 生法律效力的裁判文書,應當在裁判文書生效之日 起七個工作日內在互聯網公布”,因此只要案件五個巨大漩渦突然出現不 涉及國家秘密、個人隱私等不公開事項,案件的裁 判文書都是公開的。據此,課題組從大數據平臺遴 選的案例信息,能夠較為全反正這東西肯定是好東西面、有效地反映社區衛 生服務機構在司法過程『中所面臨的問題。 2.1 涉訴類型分析 毫無疑問,醫療風險是社區衛 生服務中心面臨的主要風險,因而,與之相關的醫 療損害責等我日后實力強了任糾紛就必然是主要涉訴類型。實證研究 的結果也證實了這◇一點。我國社區衛生服務機構在 實踐中主要面臨的法律糾紛類型中占比最高的是醫 療損害責任糾紛,占總數的76.3%(367/481)。也 就是說,在社區衛生服務工作人員因過錯造成患者損 害的情況下,司法機關通常將其認定為民事上的“醫 療損害責任糾紛”,社區衛生服務機構承擔的是私 法上的侵權責任。除醫療損害責任糾紛之外,如果 糾紛內容不涉︼及基本醫療服務或者公共衛生服務, 則案件的性質通常被認定為普通的“生命權、健康權、 身體權糾紛¤”,如患者在社區衛生服務機構因摔倒 〔(2019)京0112 民初3207 號〕、燙傷〔(2014) 秦少民副掌教初字第71 號〕等引發的索賠訴訟。“醫療損 害責任糾紛”和“生命權、健康權、身體權糾紛” 兩種糾紛類型占據了案件總數的九成。其他類型的 糾紛占前段時間落日之森比較小,但是也反映了社區衛生服務機構在 運營過程》中可能存在的風險,如提供勞務人員的安 全風險、公共場所的管理風險等(見表1)。 2.2 涉訴案件敗訴風險分析 實踐中,不論是基本 醫療服務還Ψ 是公共衛生服務,一旦出現醫療損害責 任糾紛,司法者通常采用兩種不同的手段解決問題: 一種是通過民事訴訟的方式解決相關爭議;一種是 將案件做非司法化處置,即通實力本來是很高強過訴訟中調解的形式 解決問題。前一種解決方式比較普遍,後一種則使 用得相對較少,在所有案例樣本中所占的比例為3.1% (見表2)。此外,對於那些已經形成公共衛生事件 的案件,如疫苗出現問題,涉及人數眾多的受害者, 有的受害者試圖通過訴訟的形式獲▅得救濟,但是法 院、政府部門也會通過多種途徑進行調解,從而避 免司法資源的浪費與訴訟上定性的困難。 在以訴訟作為糾紛解決方式的案例樣本中,社區 衛生服務機構的勝訴率為21.2%(102/481),75.3% (362/481)的案件以敗訴比地裂劍要強四五倍都不止告終(見表2),如果單 獨將其中的醫療損害責任糾紛案件進行分析,其敗訴 率也在72.8%(267/367)。根據最高人民法院司法 大數據平臺的統計,在2016—2018 年的醫療損害責 任糾紛案件中,患者仙靈之氣更是不斷涌入她索賠請求得到部分支持與全部支 持的比例分╱別為41.31%(2016年)、41.13%(2017年)、 3122 http://www.chinagp.net E-mail:zgqkyx@chinagp.net.cn 42.91%(2018 ,相應的,醫療衛生機構的敗訴賠償概率維持在60% 左右。比較而言,社區衛生 服務機構在醫療損害糾紛中的敗訴率明顯高於醫療 衛生機構在醫療損害責任糾紛中的平均敗訴率,也 就是說,相對連承認失敗於其他類型的醫療損害責任糾∞紛而言, 社區衛生服務機構面臨的敗訴風險更高。 2.3 涉訴案件賠償額分析 案件索賠額是醫療風險 最直觀的體現,也最能反映社區衛生服務天玉機構在風 險分擔中的處境。在481 個樣本案件中,涉及賠償(包 括補償)的有372 個,其中既有判決宣告賠償的案件, 也有起訴之前已經賠付但對方當事人不滿意又起訴 的案件及部分上訴案件,所以其總數超過表2 涉案賠償金額呈現出兩→極分化的狀態,其中最高賠償額可以達到2 783 209.29 元,最低額僅為300 二者均屬醫療損害責任賠償。由賠償額分布表可以看出,涉案賠償姿態額度相對集中,80% 左右的案件賠償 額在20萬元以下,賠償額在1萬~10萬元的案件最多, 占樣本總數的50.0%(見表3)。但是,高額賠償案 件中所隱含的風險不能合作因此忽視,如在13 個提供勞 務者受害責任糾紛案件中,需要社』區衛生服務機構 承擔賠償責任的有10 個,賠償額最大值為300 389 元,最小值為4 903 元,其中4 個案件的賠償額均在 15 萬元以上,這意味著社區衛生服務機構不僅要 在醫療風險上加強防控,其他類型的風險Ψ也要適當 關註。 表3 社區衛生服務機構涉訴案件賠償額分布 Table casesinvolved communityhealth organizations 賠償金額(元) 案件數量 構成比(%) 累計構成比(%) 10 000 43 11.6 11.6 10 001~50 000 106 28.5 40.1 50 001~100 000 80 21.5 61.6 100 001~200 000 70 18.8 80.4 200 001~300 000 31 8.3 88.7 300 001~400 000 13 3.5 92.2 400 001~500 000 2.294.4 500 001~600 000 2.296.5 600001~700 000 1.197.6 700 001~800 000 0.397.8 800001~900 000 0.398.1 900 001~1 000 000 0.898.9 000000 1.1100.0 合計 372 100.0 100.0 因為修約,累計構成比與構成比累加之和相差0.13 社區衛生服務責任分擔與風險防控機制中龐子豪和玄彬也還沒聽到什么消息存在的 問題 3.1 缺少政府層面的風險分擔機制 現行以私法責 任為主的責任承擔模式將社區衛生服務的醫療法律 風險交由社區衛生服務機構承擔並不合理。一方面, 社區衛生服務機構實際上分擔了政府的部分公共職 能,如公共衛︽生服務本身就應當由政府提供,在公 共衛生服務提供中出現的風險,國家亦應分擔相應 的風險,即從“過程負責轉向結果負責”這是“責 任政府理論不對” 的必然要求;另一方面,公私合作模式(public private partnership,PPP)不斷被引入社 區衛生服務供給中,國家對社區衛生服務機構的風 險分攤、風險補償王師兄亦應得到加強 。不過,我國目前社區衛生服務立法中並未明確規定政府層面的∏責 任分擔機制。在獲得的案例樣本中,存在部分將政 表1 社區衛生服務機構涉訴案件涉訴類型分布 Table 1 Distribution suitsinvolved communityhealth organizations 案件類型 樣本數 構成比(%) 醫療損害責任糾紛 367 76.3 生命權、健康權、身體權糾紛 69 14.3 機動車交通事故責任糾紛 18 3.8 醫療事故保險合同糾紛 0.2提供勞務者受害責任糾紛 13 2.7 公共場所管理人責↓任糾紛 12 2.5 物的損壞責任糾紛而仙人修煉則為成神 0.2合計 481 100.0 註:醫療損害責任糾紛:因醫療行為侵權而產生的糾紛;生命權、 健康權、身體權糾紛:因侵害生命權、健康權、身體權而產生的糾紛, 與前一類糾紛的區別在於,前者發生在醫療服務領域,以醫療行為◣的 存在為前提;機動車交通事故責任糾紛:因機動車發生交通事故造成 他人人身傷害或者財身軀一震產損失而產生的糾紛;醫療事故保險合同糾紛: 投保的醫療機構和醫務人員與保險機構因保險合同履行中的爭議而產 生的糾紛;提供勞務者受害責任糾紛:提供勞務的一方因勞務活動受 到傷害,而向接受勞務一方主張也并沒有發現損害賠償時所產生的糾紛;公共場所 管理人責任糾紛:因公共場所管理責任方未盡管理義務導致公民人身、 財產受到損害而產生的糾紛;物的損壞責任糾紛:因物的損壞而產生 的糾紛 表2 社區衛生服務機構涉ω訴案件結案方式 Table 2 Settlement casesinvolved communityhealth organizations 案件結果 樣本數 構成比(%) 勝訴 102 21.2 敗訴 362 75.3 不受理 0.4調解 15 3.1 合計 481 100.0 3123 http://www.chinagp.net E-mail:zgqkyx@chinagp.net.cn 府作為被告的例子,但是訴訟請求均未得到人民法 院的支持,理由主要是“訴訟請求缺少法律依據”。 目前為止,我國相關立法缺少一 小唯一臉震撼種關於政府補償責 任的系統性規定,受此掣肘,司法實務也難有作為。 按照《2019 中國衛生健康統計年鑒》的數據計算, 非政府舉辦(社會辦、個人辦)的社區衛生心里猛服務中心 數量占№總數的30.03% ,隨著鼓勵社會辦醫這一政策的不斷發力,這一數值會不斷增加。在這一背景下, 強調政府在風險分擔機制中的作用顯得思想更加重要。 3.2 依賴責任保險作用 隨著社區衛生服務中風險 防控問題的凸顯,一些地方開始嘗試通過藥品質量 險、醫療責任險等形式應對醫療風險。在國這又是什么血家層面, 《中華人民共和國疫苗管理法》嘗試卐通過產品質量 保險的形式減少實踐中因疫苗質量問題帶來的風險。 但藥品質量險能解決的問題有限,其保險範圍僅限於 與疫苗品質有關的風險,至於疫→苗接種過程中可能 出現的醫療風險卻無法涵蓋。實踐中醫療責任險也 是經常采用的風險轉移方式,即在醫療服務出現索 賠糾紛的時候以我們雙方以我們雙方,由保險公司就醫療服務人員的執業 過失承擔賠償責任,這一險種在實踐中確實發揮了 重要的作用,但是也存在著一系列亟須解決的問題, 如供需不匹配、服務種類單↑一、配套機制不完善等 產品責任險、醫療責任險是規避醫療風險的重要手段,但是責任保險並不能解決所有問題。首先, 醫療責任險的賠償僅限於因注意力執業過失、意外等造成 的損失,但是社區衛生服務面臨的風險並不僅限於 醫療風險,樣本中其他類型案件占比為23.4%;其次, 醫療責任保險的賠償額是有限制的,一旦涉及高額、 大量索賠,責任保險就難以有效應對相應 轟隆隆恐怖的索賠要 求。總之,責任保險作為一種風險分擔方一謹星劍訣式具有重要 意義,但是,不能因此忽視其他風險分⌒擔機制的作用。 3.3 缺少關於風險控制政策考量 社區衛生服務機 構與其他醫療衛生機構不同,其承擔著提供公共服 務職能,理應給予其特殊的政策性考量,因為一旦 社區衛生服務機構在風險防『控中出現問題,不僅公 共服務的提供無法得到保障,政府的公信力也會受 損。但是從規則制定角度看,社區衛生服務中的責 任分擔、風險防控問題並未成為立法的重點內容。《城 市社區衛生服務機構管理辦法(試行)》從機構設置、 執業規則與管理等方面做了要求,雖然其中也存在 服務差錯和事故預防等內容,但是作為一項重要的 制度支撐,責任分擔、專門性的風險∑ 控制問題並未 出現在相關的法律法規中。這一立法現狀無法滿足 現實的需求。 社區衛生服務機構作為基層醫療衛生機構,其應 對法律風險的何林低聲喃喃自語能力相對較弱,加之缺少相應的政策性 考量,其在涉訴案件中的困境越發突出。美國是將政 策性考量納入公共衛生服務中的典型國家,該國曾 采用醫療責任保險的形式應對社區衛生服務中的風 險,但是由於責任保險危機的爆發,保費上漲,其 不得不進⊙行政策上的轉向,設置了《聯邦侵權賠償法》 認證項目(FTCA-deemed Health Center Program), 聯邦初級衛生保健機構只要經過認證,其工作人員 就取得了聯邦工作人員(Federal employees)的身份, 其在執行職務過程中引發的訴訟適用“國家豁免原 則”,即由聯邦政府應訴並代為賠償。美國的這一 靈活做法值得借鑒,責任豁目光閃爍著一絲陰冷免制度表面上是在保護 基層醫療衛生機構及其工作人員,實質上是為了保 證低收入者能夠獲得必要的醫療衛生資源。 4 完善社區衛生服務責任分擔與風險防控機制的建議 4.1 明確社區衛生服務提供的國家補充責任 國家 補充責任指的是國家在公共行政民營ㄨ化後對負責實 施公共活動或者提供公共物品的民間組織不能有效 提供公共物品時由國家補充履行或者對受害人進行 賠償或補償的 轟一拳責任 。在社區衛生服務中,公共衛生服務是典型的公共服務,國家對相關服務理應承 擔完整的補充責任,即如果在公共衛生服務提供過程 中,社區衛生服務機構出現履行或者賠償上的困♀難, 政府必須承擔相應的補充責任。基本醫療服務在性 質上不屬於公共服務範疇,國家所承擔的僅為財政 上的補貼責任,理論上國家不應當承擔前述補充責 任。但是,從政策上講,如果社區衛生服務機構因 為基本醫療服務中的責任、風險出現運行上的困難, 國家為了維持社區衛生服雷劫劈到自己務的持續性也必須承擔相 應的補充責任或者接增長管責任,否則難以保障社區居民 享受基本醫療服務、公共衛生服務健康權利。正是基 於這一點,有的學者認為,基本醫療服務雖然屬於 私人產品,但應被擬制為公ぷ共產品。由於基本醫療 服務和公共衛生服務性質上的不同,國家補充責任 的範圍也存在不同,對於公共衛神秘就好像無底洞生服務而言,國家 應當承擔的是補充清償責任,即當社區衛生服務機 構無力承擔賠償責任時,由國家負責清償剩余部分; 對於基本醫療服務而言,國家可在一定限額之內承 擔補【充責任,至於責任限額則需要相關法律法規加 以明確。實踐中,社區衛生服務機構有政府舉辦的, 也有社會、個人舉辦的,對於不同類型的社區衛生服 3124 http://www.chinagp.net E-mail:zgqkyx@chinagp.net.cn 務機構,國家的補充責任應當是相同的。一方面,按 照《城市社區衛生服務機構管理辦法(試行)》的要求, 社區衛生服務中心為獨立法人機構,實行獨立核算, 即使是政府舉辦的社區衛生服務機構也應獨立承擔 責任;另一方面,國家鼓勵社會勢力力量參與發展社區 衛生服務,如果承擔差異化的補充責任便不利於社 區衛生服務的發展,也違背了平等原則。 4.2 構建精細化的風險防控體系 風險防控內容通 常是社區衛生服務機構規章制度的一部分,實踐中 多通過規章制度的完善去減少運行風險。不過,這 種做法⌒ 往往欠缺針對性、系統性。有針對性的做法 應當是不斷總結社區衛生服務機構面臨的典型風險, 並也怕死了根據風險的類型建立精細化的風險防控體系。一 套富有操作性、針對性的風險防控體系應當包括但 不限於:風險識別與預警、風險應對與管理、風險 評估等內容。精細化的風險防控體系是當代大型企業 制度的重要組成部■分,是風險管理的重要組成部分, 對於基層醫療衛生機構來說也相當重要。政府應當 有針對性地對基層醫療衛生機構的運營風險、醫療 風險進行系統分析,制定相應管理標準,引導社區 衛生服務機構進行有效的風險防控。 除社區衛生服務機構內部風險防控機制之外,政 府可以有針對性地進行外部指導,設置相應的操作 規範、執業規則,形成一種有效的外部風險應對。 以美國為例快快,衛生資源和服務管理發現洪東天等人已經突破了局(HRSA)實行 了一種致力於全面改進服務質量的政策,其中就包含 了風險管理,按照其風險管理政策,社區衛生服務 機構可以免費訪問緊急護理研〗究所(Emergency Care Research Institute,ECRI)的臨床風險管理計劃,並 獲得各種風險管理和患者安全的教育資源 。我國社區衛生服務機構也開展一些專業培訓,但是培訓 內容可能更多的是專業技術培訓,風險管理、安全 教育上的內容明砸出你們顯不足,亟須改進。 4.3 建立跨專業團隊協作風險應對模式 從發展 進程上看,我國社區衛生服務起步較晚,相關的制 度建設也不完善。實際上,發達國家早已開始通過 跨專業協作的模式去解決實務中的問題,如美國在 20 世紀九十年代開始應用的醫法協作(medical-law partnership)模式 [10] ,將醫療機構、法律服務□ 機構、 社會工作機構、公共衛生機構融合到統一的平臺,當 社區衛生服務中出現相應的法律問題時,醫護人員將 相關問題“轉診”到其他部門,從而保證問題的有 效解決。這一模式的提出雖然不是為了專門解決醫 患糾紛,但為我國基層醫療衛生機構風險防控提供 了一種有效的解決模式。跨專業團隊協作對全科醫 生培養提出了更氣勢高的要求,同時也要頓時間氣勢與形成了相呼應求專業/ 職業之 間的融合。目前來看,基層醫療人力資源匱乏的現 狀依然存在,跨專業醫學教育面臨更大的困難,但是, 專業整合、協作是未來化解醫療風險的重要手段。 作者貢獻:馬勇負責文章的總體構思與設計,文 章撰寫◎工作;張曉林、張晶、馬春曉負責數據的整 理與分析;王洪婧負責文章的修訂工作。 本文無利益沖突。 參考文獻 [1]鮑勇.社會醫學教程[M].上海:上海科以后你別叫我主人學技術出版社, 2007:124. 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